Skrining Mandiri TBC

Isi pertanyaan berikut untuk mengetahui risiko TBC Anda

Data diri

Skrining

Gejala

Riwayat

Hasil

Data Diri

Nama Lengkap

No HP

Jenis Kelamin

Alamat Domisili

Provinsi

Kab/Kota

Kecamatan

Puskesmas Domisili

Lembar persetujuan:

Skrining ini dilakukan untuk deteksi dini penyakit Tuberkulosis (TBC).
Hasil dari formulir ini bersifat indikatif dan tidak menggantikan diagnosis dokter.
Saya bersedia mengisi semua data pada formulir skrining ini dengan sebenar-benarnya.

Ya, Saya Setuju

Gejala Batuk & Demam

Apakah anda sedang batuk dalam 2 bulan terakhir?

Ya Tidak

Sudah berapa lama anda batuk?

Kurang dari 1 minggu 1–2 minggu 2 minggu atau lebih

Bila sedang batuk, apakah anda batuk berdahak?

Kurang dari 1 minggu 1–2 minggu 2 minggu atau lebih

Apakah anda pernah batuk berdarah dalam 1 tahun terakhir?

Ya Tidak

Apakah anda sering mengalami demam meriang dalam 2 bulan terakhir?

Ya Tidak

Gejala Lanjutan

Berapa lama anda demam/meriang?

Kurang dari 1 minggu 1–2 minggu 2 minggu atau lebih

Apakah anda mengalami nyeri dada dalam 2 bulan terakhir?

Ya Tidak

Apakah anda mengalami sesak napas dalam 2 bulan terakhir?

Ya Tidak

Apakah anda sering mengalami badan lemas atau lesu dalam 2 bulan terakhir tanpa sebab yang jelas?

Ya Tidak

Apakah nafsu makan anda turun dalam 2 bulan terakhir tanpa sebab yang jelas?

Ya Tidak

Apakah anda merasa berat badan anda turun tanpa sebab yang jelas dalam 2 bulan terakhir?

Ya Tidak

Apakah anda sering berkeringat pada malam hari tanpa sebab yang jelas?

Ya Tidak

Apakah anda merokok?

Ya Pernah, Sekarang Sudah Berhenti Tidak Pernah sama Sekali

Apakah anda juga pengguna rokok elektrik?

Ya Tidak

Riwayat & Faktor Risiko

Apakah anda pernah didiagnosis TBC/flek paru/Pengobatan wajib 6 bulan?

Ya Tidak

Apakah anda menjalani pengobatan sampai tuntas dan dinyatakan sembuh oleh petugas kesehatan?

Ya Tidak

Apakah saat ini anda masih menjalani pengobatan TBC (belum selesai)?

Ya Tidak

Apakah anda pernah tinggal serumah dengan penderita TBC?

Ya Tidak Tidak tahu

Apakah orang yang pernah tinggal serumah adalah penderita TBC kebal obat/tidak mempan obat/ resisten obat?

Ya Tidak Tidak tahu

Apakah anda memiliki riwayat penyakit DM/Kencing manis/Sakit gula?

Ya Tidak Tidak tahu

Apakah anda pernah melakukan tes HIV?

Ya Tidak

Apakah hasil tes HIV Anda?

Positif Negatif Tidak tahu

Apakah hasil rontgen paru terakhir anda normal?

Ya Tidak Tidak tahu

Apakah ada gambaran flek paru/TBC pada rontgen paru terakhir?

Ya Tidak

1 Data diri › 2 Skrining › H Hasil

HASIL

Selamat, Hasil Skrining
anda diduga negatif TBC

Hi,

Saran

Berikut saran-saran yang dapat kami berikan semoga membantu

✓Tetap jaga pola makan bergizi seimbang dan istirahat cukup
✓Olahraga rutin minimal 30 menit per hari
✓Jaga ventilasi rumah agar udara segar masuk
✓Lakukan pemeriksaan kesehatan rutin ke puskesmas
✓Segera periksa ke dokter jika gejala batuk lama atau demam muncul

1 Data diri › 2 Skrining › H Hasil

HASIL

Hasil Skrining anda
perlu tindak lanjut

Hi,

Saran

Berikut saran-saran yang dapat kami berikan semoga membantu

✓Segera kunjungi puskesmas atau dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut
✓Lakukan tes dahak (TCM/BTA) jika disarankan dokter
✓Hindari kontak dekat dengan orang lain sementara waktu
✓Gunakan masker saat berada di tempat umum
✓Beritahukan kondisi Anda kepada anggota keluarga serumah

1 Data diri › 2 Skrining › H Hasil

HASIL

Hasil Skrining anda diduga
Positif TBC

Hi,

Saran

Berikut saran-saran yang dapat kami berikan semoga membantu

✓Segera periksakan diri ke puskesmas atau RSUD terdekat hari ini
✓Minta pemeriksaan TCM (tes cepat molekuler) atau foto rontgen dada
✓Gunakan masker dan hindari kontak dengan orang lain
✓Isolasi diri sementara, terutama dari anak-anak dan lansia
✓Beritahu petugas kesehatan tentang riwayat kontak TBC Anda
✓Jangan beli atau minum obat sendiri — TBC harus ditangani dokter